《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》14年未修订 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》14年未修订
遭受意外伤害后理赔难上难
□ 本报记者 曾祥素
郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（简称人寿北分公司）投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额为10万元。2011年11月，因交通事故受伤，郝先生进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。他向人寿北分公司提出理赔申请，却遭到拒绝，理由是在目前保险公司适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《比例表》）中，找不到与脾脏切除对应的项目。郝先生遂起诉到法院，要求人寿北分公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。
像郝先生这样的遭遇并不少见。2009年4月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分公司投保了国寿意外伤害999急救保险。2009年9月，李先生因乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢入院治疗，经司法鉴定为八级伤残。李先生申请理赔时，人寿北分公司同样以找不到对应项目为由拒绝。保险公司称，保险合同已经明确载明保险责任，应当根据《比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。根据《比例表》，李先生未达到赔付标准。无奈，李先生起诉到法院，要求人寿北分公司支付保险赔偿金20万元
上述两起案件，经法官多次主持调解，人寿北分公司才同意通融理赔，最终，分别给付郝先生9000元、李先生13万元。
是否赔付要“碰运气”
据北京市朝阳区法院法官石岩介绍，在遭受意外伤害的被保险人中，郝先生、李先生算是幸运的，因为保险公司并非都能接受调解。如果保险公司不同意调解，法院就只能依据合同约定，判决驳回原告的诉讼请求。据朝阳法院统计，在该院近3年审理的此类案件中，约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回，其中四成以上的原告都会提起上诉，但由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》罗列的情形之内，即使上诉至中院，原告的诉求也没有办法获得支持。
石岩还说，在不同的财务核算时段，保险公司的态度往往会不同。这就造成了处理结果不统一的问题，也就是说，是否能拿到保险赔付要看“运气”。出于财务平衡、调剂资金的目的，保险公司在不同的财务核算时段往往会持截然不同的态度，在财务核算相对宽松的时段，保险公司往往容易接受调解，给予救助性通融赔付，否则，被保险人很难拿到赔偿款。
《比例表》异化为拒赔手段
朝阳法院对近3年该院审理的意外伤害保险合同纠纷案件进行了调研，结果发现，该类案件全部因为原告所受损害是否属于理赔范围发生争议，保险公司也均以原告残疾程度不符合《比例表》为由拒赔。
《比例表》是中国人民银行于1998年制定的，保监会成立后发布了《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》，明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中，对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。记者注意到，这些项目主要集中于肢体残疾。
法院经调研认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，《比例表》14年未作修订，内容过于滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目，甚至，骨折后造成部分活动功能受限致残的，都不在《比例表》之列。
法律界人士指出，《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为，但是实践中，保险公司出于减少风险、增加盈利的目的，已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段，一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别，保险公司一律拒赔。
法院建议尽快修订《比例表》
针对上述问题，朝阳法院近日已向保监会发出司法建议，指出了《比例表》规定原则、简单、滞后，保险公司理解适用偏差，处理结果不统一等问题。同时，为了保障被保险人的权益，适应保险市场发展的需要，朝阳法院提出如下建议：
建议尽快制定新的《比例表》，或对之前的《比例表》进行大幅修订，使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接，同时对赔付标准和赔付比例进行明确，以期能够适应不断出现的新情况、新问题。
在新的《比例表》出台之前，建议保监会引导国内各保险公司正确理解、适用现行《比例表》，对于被保险人的人身残疾不属于保险合同规定的责任免除范围的，应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔，避免保险公司机械适用《比例表》，致使被保险人得不到有效合理的赔付。
建议保监会就保险公司依据《比例表》而拒绝理赔的案例进行调研，全面检查类似案例，督促保险公司对被保险人进行合理理赔。 如评论，请先点击 登录 暂无评论